Контакты

188480, Ленинградская область, г. Кингисепп, ул. Воровского, д. 20

 

Система ОМС

Об обязательном медицинском страховании

Медицинское страхование зародилось в России еще в XVIII — XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи — предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» 28 июня1991 г. можно говорить о развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

В настоящее время  в мире система медицинского страхования признана наиболее оптимальной формой организации оказания медицинской помощи. В идеале страховая медицина призвана обеспечивать за счёт своих источников финансирования качественную медицинскую помощь любому застрахованному лицу. В этом заключается социальная функция страховой медицины — так как периодичность платежей не соответствует периодичности обращения за медицинской помощью, реализуется так называемый накопительный принцип страхования; кроме того, установленная законодательством одинаковая для всех ставка отчислений на нужды страховой медицины формирует денежные средства, затрачиваемые на лечение, в том числе социально незащищённых граждан, обеспечивая равные объём и качество медицинской и лекарственной помощи любому застрахованному. Обязательное медицинское страхование — составная часть системы социального страхования.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах — обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является частью государственного социального страхования, в которое включено также пенсионное обеспечение (за счёт средств, аккумулируемых Пенсионным Фондом РФ), социальное страхование (из средств, поступающих в Фонд социального страхования РФ), социальное обеспечение из средств Государственного фонда занятости населения РФ.

Согласно Федеральному Закону «О медицинском страховании граждан в РФ» принятому Государственной Думой 19 ноября 2010 года, ОМС обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования».

В России действуют Базовая и Территориальные программы ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, в каких именно учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или преимущественно на данной территории, за счёт средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счёт указанных средств.

Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Правительством РФ.

Территориальная программа ОМС утверждаются органами государственной власти субъекта РФ на основе базовой программы.

Программа государственных гарантий определяет виды и условия оказания медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации бесплатно. В Программе государственных гарантий также определены нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения.

Законом «О медицинском страховании граждан в РФ» определён круг лиц, участвующих в системе ОМС и обеспечивающих её работоспособность. В первую очередь это страхователи — любые предприятия, учреждения, организации, другие хозяйствующие субъекты, а также государство в лице органов исполнительной власти субъектов РФ, уплачивающие взносы на ОМС. Взносы в фонды ОМС уплачиваются в составе единого социального налога (взноса), порядок исчисления и уплаты которого установлен главой 24 Налогового Кодекса РФ.

За неработающих граждан взносы в фонды ОМС осуществляет государство.

Взносы поступают следующему участнику системы ОМС — в Федеральный или Территориальный Фонд ОМС. Это самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, предназначенные для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания целевых финансовых ресурсов. Аккумулированные взносы идут на оплату установленного Территориальной страховой программой объёма медицинской помощи.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Следующий участник системы ОМС — страховые медицинские организации. Это юридические лица, имеющие лицензию на право деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Страховая медицинская организация (страховая компания) заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС, осуществляет деятельность по ОМС на некоммерческой основе, выдаёт страховые полисы, а также контролирует объём, сроки и качество медицинской помощи и защищает интересы застрахованных.

Медицинские учреждения — ещё один участник системы ОМС — учреждение независимо от форм собственности, лицензированное на осуществление определённой деятельности и услуг по программам ОМС.
И, наконец, самые многочисленные участники системы ОМС — застрахованные лица — граждане России, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня дохода, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории Российской Федерации, имеющие вид на жительство или работающие на предприятиях в Российской Федерации, застрахованные в ОМС.

Консультации по вопросам обязательного медицинского страхования и информацию можно получить:

  • В Межрайонном Кингисеппском филиале ТФОМС 8(813-75) 2-17-48

а также в страховых компаниях, имеющих договор с  ГБУЗ ЛО «Кингисеппская МБ им. П.Н. Прохорова».

Актуальные сведения о территориальной программе ОМС Ленинградской области можно посмотреть на сайте Фонда ОМС Ленинградской области или скачать по прямой ссылке.

Памятка о правах и обязанностях застрахованных